意外傷害醫(yī)療費(fèi)用支付范圍、支付方式與醫(yī)保一致
為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，保障職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生意外傷害后得到救治，市政府近日出臺(tái)《太原市職工意外傷害附加保險(xiǎn)管理辦法》。
據(jù)介紹，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用支付范圍、支付方式與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。意外傷害險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2元（全年24元/人），從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金中繳納，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員從公務(wù)員補(bǔ)助金中劃扣，由市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心協(xié)助受托保險(xiǎn)公司與參保人員簽訂意外傷害險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議并依據(jù)簽訂人數(shù)統(tǒng)一劃撥資金，隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一并繳納。同時(shí)，意外傷害險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況作相應(yīng)調(diào)整。意外傷害險(xiǎn)的計(jì)算年度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致（按自然年度計(jì)算）。
參保人員發(fā)生意外傷害經(jīng)審定后，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由意外傷害險(xiǎn)支付。意外傷害險(xiǎn)支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付管理規(guī)定執(zhí)行。參保人員自意外傷害發(fā)生5日內(nèi)（死亡的48小時(shí)內(nèi)）向意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心報(bào)案，經(jīng)意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心調(diào)查核實(shí)符合意外傷害險(xiǎn)支付條件的，予以系統(tǒng)審核通過(guò)處理，符合意外傷害險(xiǎn)支付條件的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，出院結(jié)算時(shí)由意外傷害險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行“一站式”結(jié)算處理。未經(jīng)審核通過(guò)或應(yīng)由第三者責(zé)任人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不得納入意外傷害險(xiǎn)費(fèi)用中支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與意外傷害險(xiǎn)服務(wù)中心結(jié)算墊付費(fèi)用。
參保人員因突發(fā)疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害資金給付。因癲癇發(fā)作、精神病發(fā)作、病理性骨折或腦卒中等突發(fā)疾病造成身體意外傷害的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。參保人員同時(shí)診治意外傷害傷病和其他疾病的，意外傷害傷病醫(yī)療費(fèi)由意外傷害險(xiǎn)支付，與意外傷害無(wú)關(guān)的其他疾病醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按有關(guān)規(guī)定支付。
參保人員意外傷害后應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足就醫(yī)需求時(shí)，可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。參保人員在異地發(fā)生的符合意外傷害險(xiǎn)支付條件的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。
參保人員有隱瞞、欺詐、自傷、自殘、自殺，酒后駕駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的，不在意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任之列。 |